Wird über eine beantragte Leistung nicht fristgerecht entschieden, können die Versicherten von einer fiktiven Genehmigung ausgehen. Im November 2017 musste das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel darüber urteilen, wie viel Zeit sich Krankenkassen bei der Leistungsbewilligung lassen können. In den beiden Fällen ging es um Anträge auf Abdominalplastik, die verspätet abgelehnt wurden.
Infolge massiver Gewichtsabnahme wurde den zwei Klägerinnen von ihren Ärzten zu einer Bauchhautstraffung geraten. In einem Fall wurde der Antrag auf Kostenübernahme von der Patientin und in dem anderen von der Ärztin gestellt. Für die Bearbeitung haben die Krankenkassen eine gesetzliche Frist von drei Wochen, wie dem § 13 Abs. 3a SGB V zu entnehmen ist. Bei Einholung eines MDK-Gutachtens verlängert sich diese auf fünf Wochen. Sofern andere Verzögerungsgründe vorliegen, müssen Versicherte darüber rechtzeitig informiert werden. Andernfalls kann eine bestehende fiktive Bewilligung nach Fristablauf nicht mehr zurückgenommen werden. Die beklagte Krankenkasse ließ sich Zeit, und bevor die beiden Klägerinnen operiert wurden, erging nach fünf Wochen der Ablehnungsbescheid. Der Zeitrahmen sei eng umrissen, urteilte nun das BSG und verwies auf das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Vermögende Versicherte könnten nämlich nach Fristablauf in Vorleistung treten und anschließend Erstattung fordern, wodurch sie bevorzugt wären. Und weil die gesetzliche Frist in den vorliegenden Fällen ohnehin überschritten wurde, muss die Krankenkasse nun leisten.
Ein besonderes Augenmerk sollte daher auf kieferorthopädische und Zahnersatzleistungen gelegt werden, da die Rechtsprechung bei Fristversäumnis auch sehr kostspielige Maßnahmen genehmigt, unabhängig von einem tatsächlichen Rechtsanspruch. Bei Durchführung eines im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahrens haben Krankenkassen innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang eine Entscheidung zu treffen. Übrigens werden in unseren Fachmodulen für zahnärztliche Leistungen (KFO, ZE, PA und KB) die jeweiligen Fristabläufe automatisch berechnet und signalisiert.
